Tratamento de rugas periorbitais por terapia de indução de colágeno
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Fonte: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=24
RESUMO
Introducão: Rugas periorbitais sao pregas cutaneas muito comuns que se desenvolvem na area periocular. O tratamento das rugas varia de acordo com o grau de ravidade. Um tratamento relativamente novo, denominado terapia de inducao de colageno (TIC), parece apropriado para o tratamento destas rugas. Objetivo: Confirmar a utilidade da TIC no tratamento de rugas periorbitais. b>Pacientes e métodos: Foram incluidos 20 pacientes (12 mulheres e oito homens com idades entre 50 e 65 anos) com rugas periorbitais. Cada paciente foi tratado com um aparelho especifico em duas sessoes. A avaliacao foi feita a partir de fotografias tiradas em camera digital, para avaliar a profundidade das rugas, e de moldes de borracha de silicone, para imprimir o microrrelevo das rugas. Os dados fotograficos foram analisados com o teste estatistico de sinal (ƒ¿ < 0,05), e o conjunto de dados sobre a pele foi avaliado por meio da analise de imagens computadorizadas. Resultados: A analise das fotografias dos pacientes, apoiada pelo teste do sinal, e o grau de irregularidade do microrrelevo da superficie, apoiado pela transformacao rapida de Fourier e pelo processamento da imagem das rugas, mostraram que, depois de apenas duas sessoes, o grau de gravidade das rugas diminuiu consideravelmente na maioria dos pacientes. Conclusões: O presente estudo sugere que a TIC possa ser uma tecnica adequada para melhorar as rugas periorbitais.Palavras-chave: PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AMBULATÓRIOS , ENVELHECIMENTO DA PELE , COLÁGENO ,
INTRODUÇÃO
As rugas periorbitais, também conhecidas como “pés de galinha”, são pregas cutâneas muito
comuns, geralmente simétricas, que se desenvolvem na área periocular. Fazem parte do processo
normal de envelhecimento, mas também resultam de danos causados pelo sol e pela atividade
excessiva da musculatura da mímica. As rugas são causadas pela perda de fi bras elásticas,
colágeno e gordura no interior da pele. O processo normal de envelhecimento produz rugas
que normalmente são linhas fi nas que desaparecem quando a pele é esticada. As rugas causadas
pelo sol são mais ásperas e profundas e não desaparecem quando a pele é esticada. Atualmente,
as rugas provocam um impacto social maior e, obviamente, a
ciência e o hedonismo se unem na busca por causas, tratamentos
e prevenção das rugas. O tratamento das rugas varia de
acordo com o grau de gravidade e pode ser baseado na prescrição
de medicamentos tópicos, peelings químicos, dermoabrasão,
injeções para relaxamento muscular, renovação cutânea com
laser, preenchimento cutâneo e, mais recentemente, terapia de
indução de colágeno (TIC). A TIC é um método eficaz para
tratar rugas e outras lesões dermatológicas, realizado com múltiplas
perfurações da pele com pequenas agulhas para induzir
o crescimento de colágeno. Esse método tem sido usado desde
1995 para obter a indução percutânea de colágeno (IPC). Em
1995, Orentreich e Orentreich1 descreveram o termo “subcisão”
como sendo um meio de estimular tecido conectivo sob
cicatrizes e rugas retraídas. Desmond Fernandes,2 de forma simultânea
e independente, usou uma técnica semelhante para
tratar o lábio superior introduzindo uma agulha 15G na pele
e produzindo túneis paralelos à superfície da pele, sob as rugas,
em várias direções. Camirand e Doucet trataram cicatrizes com
pistola de tatuagem para simular uma abrasão com agulha. Embora
essa técnica possa ser usada em áreas extensas ela é laboriosamente
lenta, e os furos na epiderme são muito próximos e
rasos. Todas essas técnicas funcionaram porque as agulhas quebram
as fibras antigas de colágeno na camada mais superficial da
derme que limita as cicatrizes ou as rugas. Presume-se que esse
processo provoque a remoção do colágeno danificado e induza
a produção de mais colágeno logo abaixo da epiderme. Desmond
Fernandes acreditava que a técnica habitual de tatuagem
era muito superficial para obter bons efeitos em cicatrizes mais
profundas ou para estimular a colagênese na derme reticular. As
agulhas precisam penetrar mais profundamente para estimular
a produção de fibras elásticas a partir das camadas profundas
da derme em direção à superfície. Com base nesses princípios,
Desmond Fernandes projetou um aparelho especial para a TIC
constituído por um cilindro rolante com microagulhas em intervalos
regulares. O procedimento é realizado sob anestesia tópica,
rolando o aparelho sobre a pele para frente e para trás, com
a mesma pressão, em várias direções, para que se obtenha uma
distribuição uniforme dos furos. As microagulhas penetram na
epiderme, mas não as remove; a epiderme é apenas perfurada
e se recupera rapidamente. As agulhas parecem separar as
células umas das outras sem cortá-las, portanto, muitas células
são poupadas. Como estão dispostas em um cilindro, as agulhas
inicialmente penetram a pele em um ângulo, aprofundando-se
à medida que o cilindro rola. Finalmente, a agulha é retirada
no ângulo oposto, fazendo com que os sulcos se curvem. Esse
resultado é causado pela trajetória da agulha, que entra e sai
da pele por aproximadamente 1,5 a 2 mm, em movimento
circular associado ao rolamento. A epiderme e especialmente
o stratum corneum permanecem “intactos”, exceto pelos bura-
cos minúsculos feitos pelas agulhas — cada um com cerca de
quatro células de diâmetro. Quando uma agulha penetra na
pele, o ferimento causa uma lesão localizada e um sangramento
mínimo pela ruptura dos vasos sanguíneos finos. Se as milhares
de picadas de agulhas forem feitas muito próximas umas das
outras, um quadro totalmente diferente surgirá. A cicatrização
da ferida se desenvolve em três fases: inflamação, proliferação e
remodelagem; e culmina com a formação de novo colágeno na
derme superior logo abaixo da camada basal da epiderme.
Recentemente, uma nova hipótese foi proposta para explicar
o mecanismo de ação da TIC:3 quando a TIC é feita
corretamente com um instrumento de qualidade, as microagulhas
finas (com comprimento de até 1,5 mm) não provocam
um ferimento no sentido clássico da palavra. O processo de
cicatrização da ferida é, de certa forma, abreviado porque o
corpo é “enganado” para acreditar que uma lesão ocorreu. De
acordo com essa nova teoria, a bioeletricidade (também chamada
“corrente de demarcação”) desencadeia uma cascata de
fatores de crescimento que estimula a cicatrização.
OBJETIVO
Foram tratados 20 pacientes afetados com diferentes graus
de rugas periorbitais, para confirmar a utilidade da TIC no seu tratamento.
PACIENTES E MÉTODOS
O presente estudo foi conduzido de janeiro de 2008 a
fevereiro de 2009 na Universidade de Nápoles “Federico II”,
Departamento de Patologia Sistêmica, Divisão de Dermatologia
Clínica. No total, 20 pacientes (12 mulheres e oito homens
com idades entre 50 e 65 anos) com rugas periorbitais foram
selecionados e assinaram o termo de consentimento para este
estudo. O protocolo do estudo estava de acordo com as diretrizes
de 1975 da Declaração de Helsinki. Os critérios de
exclusão estão listados na Tabela I.
Antes do tratamento (período basal, T0), a intensidade
das lesões foi classificada por um dermatologista experiente
envolvido no estudo. A gravidade da prega periorbital foi
avaliada pela Escala de Classificação da Gravidade das Ru-
gas — Wrinkle Severity Rating Scale4 (WSRS), com a seguinte
pontuação: 1 = ausente a 5 = extrema) — uma escala de 5
pontos, na qual 5 indica extrema gravidade e 1 indica ausência
absoluta de lesão. De acordo com a classificação da gravidade,
foram identificados três grupos de pacientes: o primeiro
(A) incluiu nove pacientes com classificação de gravidade 3; o
segundo (B) incluiu sete pacientes com classificação de gravidade
4; enquanto o terceiro (C) incluiu quatro pacientes com
classificação de gravidade 5. A profundidade das linhas finas e
rugas faciais foi fielmente captada pela tecnologia da fotografia
digital: duas fotografias de cada área periorbital foram tiradas
de cada paciente por outro dermatologista que não estava envolvido
no estudo e arquivadas em um banco de dados. Além
disso, para obter provas confiáveis, fizemos, para cada paciente,
moldes cutâneos periorbitais bilaterais idênticos, usando borracha
de silicone para realizar a impressão das rugas (réplicas
de silicone). O processamento computadorizado das imagens
digitais de tais espécimes fornece medições objetivas da topografia
da pele e possui um grau significativo de correlação
com a classificação clínica. Dados profilométricos das análises
das réplicas das peles foram obtidos no período basal e no final
do estudo. Como a TIC percutânea funciona melhor quando
combinada com um programa científico de cuidados da pele
para restaurar uma aparência jovem, a pele de cada paciente foi
tratada com produtos tópicos, durante pelo menos três semanas
(fase de preparação) antes de iniciar o tratamento.
Depois das três semanas, antes de iniciar a primeira sessão
do tratamento (T1), duas fotografias digitais padronizadas foram
tiradas das áreas periorbitais (direita e esquerda) de cada paciente
e armazenadas em um banco de dados. Durante a primeira
sessão, cada paciente foi preparado de modo semelhante a um
procedimento cirúrgico: a pelo do rosto foi desinfetada e, depois,
um anestésico tópico (EMLA) foi aplicado e deixado por
60 minutos. Cada paciente foi tratado com um cilindro rolante
com 20 mm de largura, equipado com 192 agulhas em oito
fileiras. As agulhas usadas tinham 1,5 mm de comprimento e
0,25 mm diâmetro e, de acordo com a pressão aplicada, penetravam
na pele de 0,1 a 1,3 mm. O diâmetro no nível máximo
de penetração foi de apenas 0,07 mm. O cilindro especial
foi rolado sobre as áreas afetadas pelas rugas. O rolamento foi
realizado com movimentos em quatro direções (sempre que
possível): horizontalmente, verticalmente e diagonalmente para
a direita e para a esquerda (Figura 1).
Esse rolamento garante um padrão de picadas uniforme, resultando em cerca de 250 a 300 picadas/cm2. Atenção especial foi dedicada ao rolamento em torno dos olhos porque esse tecido é muito fino e sensível. Como esperado, após o tratamento, a pele sangrou por um curto período. Quando o sangramento parou, formou-se um exsudato seroso, que foi removido da superfície da pele com solução salina estéril (Figura 2).
Não houve necessidade de tratamento
adicional da ferida. Uma semana depois, cada paciente
foi avaliado para estimar a resposta à TIC e quaisquer efeitos
colaterais que pudessem ter ocorrido. A segunda sessão do tratamento
(T2) foi conduzida oito semanas depois da primeira.
O objetivo foi avaliar a melhora clínica das rugas com o uso da
TIC. Antes da segunda intervenção, novas fotografias digitais de
cada paciente foram obtidas, mantendo-se idênticas as configurações
da câmera, iluminação e posicionamento dos pacientes.
Essas fotografias foram arquivadas e comparadas com as obtidas
antes do primeiro tratamento. Para estimar a melhora das rugas
e a eficácia da TIC, cada paciente também foi examinado e,
de acordo com a gravidade das lesões, uma nova classificação
foi atribuída usando a WSRS. Além disso, todos os pacientes
foram classificados como “melhorados” pela Escala de Melhora
Estética Global — Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS),
(Tabela II).
O processo do segundo tratamento foi igual ao do
primeiro tratamento.
A última avaliação foi conduzida 32 semanas depois do segundo
tratamento (T3): novas fotografias foram tiradas dos pacientes
e comparadas com as fotos executadas antes do primeiro
tratamento. Cada paciente recebeu uma nova classificação
nas escalas WSRS e GAIS. Avaliamos a melhora imediata real
induzida pela TIC sobre as rugas periorbitais após duas sessões
de rolamento. Além disso, durante esta avaliação foram feitos
outros moldes cutâneos, que foram comparados àqueles feitos
antes do início do primeiro tratamento, e avaliamos o grau de
irregularidade nesses moldes com uma análise computadorizada
das imagens.5 O uso da análise da réplica da pele junto com a tecnologia de fotografia digital se constituiu como um
instrumento de avaliação das mudanças na pele fotodanificada
durante o estudo. Estudos6,7 confirmaram o valor da profilometria
óptica como uma técnica objetiva que poderia medir
reprodutivamente as mudanças na topografia da pele com mínima
variabilidade ou potencial para viés.
ANÁLISE ESTATÍSTCA
Os dados fotográficos digitais foram analisados usando o teste
para dados não paramétricos (teste do sinal para dados pareados).
A alternativa nula (H0) é aquela em que a mediana da diferença
é zero (P + = P-) e a alternativa hipótese (HA) é aquela em
que a mediana das diferenças é negativa (P + < P-), a = 0,05. O
resultado é obtido computando-se a probabilidade binominal.
Análise da imagem computadorizada do molde da pele
Aquisição das imagens: as características das peles foram
registradas utilizando-se um estereomicroscópio conectado a
uma câmera de vídeo analógico.
Avaliação do microrrelevo da superfície: o estudo morfométrico
da superfície da pele permite avaliar a irregularidade da
superfície (textura da superfície da pele) e determinar a possível
variação causada pelo tratamento. A determinação do grau
de irregularidade do microrrelevo foi feita pelo estudo do espectro
de Fourier (FFT = transformação rápida de Fourier)
sobre as imagens dos moldes. De forma mais detalhada, usando
um programa especial sobre as imagens da textura, os valores
médios de cinza obtidos ao longo dos eixos X e Y foram
avaliados; os índices estimados, ISIvx e ISIvy (índice de pele
irregular dos eixos vx e vy), são as integrais das áreas delimitadas
pelas curvas resultantes da distribuição dos pixels ao longo
dos eixos X e Y.
Processamento das imagens das rugas: o processamento das imagens
foi realizado por um método de análise computadorizada
de imagem. Os moldes das peles foram fotografados com uma
luz incidente a 45°, criando sombras nos sulcos (imagem negativa
das rugas). As sombras foram convertidas em uma escala de
cinza cuja intensidade era diretamente proporcional à intensidade
das sombras e à profundidade das rugas. Assim que a imagem
era exibida na tela e a área a ser estudada era identificada para
cada paciente, a definição pixel por pixel das séries de uma linha
(escaneamento), que passa perpendicularmente por essa área, era
iniciada. Desse modo, foi obtida a intensidade média de cinza
para cada pixel na área interceptada. Para obter um escaneamento
reproduzível (nível de incerteza < 13), foi dedicada atenção
especial à realização e direção dos moldes da pele. A incerteza
foi calculada de acordo com as regras EN45001. Os seguintes
parâmetros profilométricos foram calculados: Ra (rugosidade
média), que é a média aritmética em valor absoluto de todas as
variações da média; Rt, que é a profundidade máxima das rugas;
Rmax, que é a altura máxima do perfil filtrado; Rmin, que é a altura
mínima do perfil filtrado.
RESULTADOS
Os resultados obtidos após duas sessões de tratamento, precedidos
pela fase de preparação, foram avaliados. Depois de cada
sessão de tratamento, a pele do rosto ficava vermelha e inchada,
mas os pacientes declararam que a vermelhidão e o inchaço desapareceram
em dois a três dias. Nenhum efeito colateral foi relatado
ou encontrado. Oito semanas após a primeira sessão da TIC, todos
os pacientes tinham a pele facial mais suave, uma leve redução na
gravidade das lesões e uma melhora estética mínima.
Trinta e duas semanas após a segunda sessão da TIC, a melhora
das rugas periorbitais era evidente: a comparação fotográfica destacou
que, independente da classificação das lesões, a profundidade
relativa das rugas foi significativamente reduzida em cada grupo
de pacientes. De fato, o teste do sinal para dados pareados (P <
0,05), destaca que a mediana das diferenças é negativa, mostrando
que a redução no grau de gravidade das rugas periorbitais, antes e
depois da TIC, deve ser considerada significativa. De acordo com a
WSRS, 45% dos pacientes no T3 obtiveram a classificação 1 substituindo
a classificação 3 do período basal, e 35% dos pacientes
no T3 obtiveram a classificação 1 no lugar da classificação 4 do
período basal. A melhora estética geral foi significativa, especialmente
no T3 em que 5% dos pacientes obtiveram a classificação de
“muito melhorada”, 40% “bem melhorada” e 55% “melhorada”
na classificação da GAIS.
Devido à pequena amostra considerada, os resultados da análise
das imagens computadorizadas dos moldes das peles não foram
submetidos à análise estatística inferencial, mas expressos em
taxa de porcentagem e são apenas indicativos da evolução dos
parâmetros considerados. Os resultados referentes à evolução dos
microrrelevos da superfície (Figuras 3 e 4) mostram, depois do
tratamento, a redução (média) do grau de irregularidade da textura
da pele em relação ao período basal, correspondendo a 25%
de ambos os eixos considerados (eixos X e Y) (Figuras 5 e 6).
Os
resultados referentes à avaliação profilométrica das rugas mostram
uma redução importante dos parâmetros Ra e Rt em relação ao
período basal, correspondendo a 33% para Ra (de uma média em
T0 igual a 13,26 a 8,84 em T1) (Figura 7) e 31% para Rt (Figura
8). Além disso, um aumento clinicamente relevante foi estimado para o parâmetro Rmin no T0 igual a 23% (de uma média igual
a 133,17 a uma média igual a 164,13 no T1) (Figura 9). Quanto
aos parâmetros Rz e Rmax, a avaliação profilométrica não mostrou
variações importantes em relação ao período basal.
DISCUSSÃO
A maioria dos autores considera que a TIC induz uma
cicatrização normal da ferida que se desenvolve em três fases.
A fase de inflamação (fase 1) tem início logo após a lesão:
as plaquetas, quando ativadas, liberam fatores quimiotáticos
que provocam a invasão de outras plaquetas, neutrófilos e
fibroblastos. Durante a fase de proliferação (fase 2), os neutrófilos
são substituídos por monócitos que se transformam
em macrófagos e liberam vários fatores de crescimento, incluindo
PDGF, FGF, TGF-b e TGF-a, os quais estimulam a
migração e a proliferação de fibroblastos. Os queratinócitos
então se mobilizam para cobrir a lacuna na membrana basal.
Eles começam a produzir todos os componentes para restabelecer
a membrana basal com laminina e colágeno tipo
IV e VII. Um dia ou dois depois da TIC, os queratinócitos
começam a se proliferar e liberam fatores de crescimento
para promover a reposição de colágeno pelos fibroblastos:
o colágeno tipo III é a forma dominante de colágeno na
fase inicial de cicatrização da ferida. Novos vasos sanguíneos
também são criados. O remodelamento tecidual (fase
3) continua por meses após a lesão e é feito principalmente
pelos fibroblastos. O colágeno tipo III é depositado na derme superior, logo abaixo da camada basal da epiderme,
e é gradualmente substituído pelo colágeno tipo I.
As metaloproteinases (MMPs 1-2-3) são essenciais para o
processo de conversão.3 O suprimento sanguíneo é normalizado, de modo que a pele se torna mais suave e apresenta
uma cor natural.
Recentemente, uma nova hipótese foi proposta para explicar
os mecanismos de ação da TIC: quando a TIC é realizada com um
aparelho altamente especializado, as microagulhas finas não criam
uma ferida, no sentido clássico da palavra. O processo de cicatrização
da ferida é abreviado, à medida que o corpo é, de alguma forma, “enganado” para acreditar que a lesão não ocorreu. Segundo
essa teoria, a bioeletricidade (também chamada “corrente de
demarcação”) desencadeia uma cascata de fatores de crescimento
que estimula a fase de cicatrização. Quando as microagulhas penetram
na pele, elas causam feridas. As células reagem a essa intrusão
com uma corrente de demarcação que é adicionalmente aumentada
pelo potencial elétrico das próprias agulhas. Em alguns achados
de Jaffe et al.,8 a membrana de uma célula viva mostrou ter um
potencial elétrico de repouso de 2 70 mV. O potencial elétrico
depende muito dos mecanismos de transporte. Se uma única agulha
de acupuntura chega perto de uma célula, o potencial elétrico
interno aumenta rapidamente para 2 100 mV. As membranas das
células reagem à alteração local com um potencial elétrico que
gera uma atividade celular aumentada, liberando íons de potássio,
proteínas e fatores de crescimento.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo mostram e confirmam que
a TIC é uma técnica simples e que, com uma ferramenta
especializada, pode ter um “efeito imediato” sobre a melhora
das rugas periorbitais. Os resultados das análises computadorizadas
de imagens dos moldes das peles, refletindo a
suavidade da superfície da pele em pacientes tratados com
TIC, foram consistentes com os dados clínicos mostrando uma
grande melhora das rugas finas e da rugosidade após a terapia
de indução de colágeno. Isso significa que em todos os pacientes,
o grau de gravidade das rugas periorbitais depois de apenas
duas sessões foi altamente reduzido e que a melhora estética
global também foi importante, bem como nenhum paciente
mostrou sinais visíveis do procedimento ou hiperpigmentação.
A formação de novo colágeno atinge seu pico em cerca de
10 a 12 semanas após o tratamento; de modo que, segundo
a literatura, um resultado completo pode ser observado após
8-12 meses de tratamento. Como demonstrado por Fernandes
e Signorini,9 em comparação com os métodos de peeling
convencionais, a TIC possui vantagens incontestáveis. E a mais
importante delas é que a epiderme permanece intacta porque
ela não é removida ou danificada, eliminando a maioria dos
riscos e efeitos colaterais do peeling químico ou da renovação
cutânea a laser. Com relação aos procedimentos cirúrgicos e à
dermoabrasão, a TIC possui menos riscos e efeitos colaterais,
além de ser um método menos invasivo. Um benefício adicional
é a fase curta de cicatrização após cada tratamento e, se o
resultado não for satisfatório, o tratamento pode ser repetido.
Autores
- Gabriella Fabbrocini
- Departamento de Patologia Sistêmica, Divisão de Dermatologia Clínica, Universidade de Nápoles “Federico II”, Itália
- Maria Pia de Padova
- Departamento de Medicina Interna, Geriatria e Nefrologia, Divisão de Dermatologia, Universidade de Bolonha, Itália
- Valerio De Vita
- Departamento de Patologia Sistêmica, Divisão de Dermatologia Clínica, Universidade de Nápoles “Federico II”, Itália
- Nunzio Fardella
- Departamento de Patologia Sistêmica, Divisão de Dermatologia Clínica, Universidade de Nápoles “Federico II”, Itália
- Francesco Pastore
- Departamento de Patologia Sistêmica, Divisão de Dermatologia Clínica, Universidade de Nápoles “Federico II”, Itália
- Antonella Tosti
- Departamento de Medicina Interna, Geriatria e Nefrologia, Divisão de Dermatologia, Universidade de Bolonha, Itália
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