As
técnicas de rejuvenescimento vêm-se aperfeiçoando não apenas pelos
avanços tecnológicos, mas também pela preocupação da população com a
saúde e a aparência física, bem como em decorrência da maior
longevidade.
O
processo de envelhecimento ocorre tanto por causas genéticas,
mudanças hormonais associadas à menopausa (envelhecimento
intrínseco), quanto por influências ambientais, como luz solar,
vento, umidade, doenças dermatológicas, fumo, álcool, alimentação.1
As
modificações da pele que ocorrem pelo envelhecimento intrínseco
levam a ressecamento, flacidez, alterações vasculares, rugas e
diminuição da espessura da pele.2
O
envelhecimento cutâneo devido à exposição ao sol é conhecido como
"fotoenvelhecimento" e conduz à degeneração das fibras elásticas e
colágenas, ao aparecimento de manchas pigmentadas e à ocorrência de
lesões pré-malignas ou malignas. A radiação UV propicia a formação
dos radicais livres produzidos e, com isso, eleva o número de lesões
oxidativas não reparadas, que alteram o metabolismo e são
responsáveis pelo envelhecimento precoce, e elevam o risco de
aparecimento de câncer cutâneo.2,3,4
A
pele não agredida pelo sol caracteriza-se por seu aspecto sem
manchas, pigmentação homogenêa e textura macia. Com o passar dos
anos, a velocidade de renovação celular diminui, e o peeling é
um procedimento que visa acelerar o processo de esfoliação cutânea,
promovendo a renovação celular, pelo uso de substâncias químicas.
Dessa forma, a pele adquire aspecto mais jovial e renovado.5
O peeling químico é também chamado de resurfacing
químico, quimioesfoliação ou quimiocirurgia e consiste na aplicação
de um ou mais agentes cáusticos à pele, produzindo uma destruição
controlada da epiderme e sua reepitelialização. Sua popularidade
ocorre por propiciar melhoramento da aparência da pele danificada por
fatores extrínsecos, intrínsecos e também por cicatrizes
remanescentes.6,7
O peeling químico é classificado em três tipos: superficial, médio e profundo, assim descritos.2,8
O peeling
superficial tem ação na epiderme e utilizam-se como substâncias
ativas os alfa-hidroxiácidos (AHAs), beta-hidroxiácidos (ácido
salicílico), ácido tricloroacético (TCA), resorcinol, ácido azelaico,
solução de Jessner, dióxido de carbono (CO2) sólido e
tretinoína. É indicado para casos de acne, fotoenvelhecimento leve,
eczema hiperquerostático, queratose actínica, rugas finas e melasma.2
O peeling médio tem ação na derme papilar e utiliza como substâncias ativas combinações de TCA com CO2, TCA com solução de Jessner, TCA com ácido glicólico ou somente o TCA e resorcina. Possui a mesma indicação que o peeling superficial, além de ser indicado em lesões epidérmicas.2
O peeling
profundo tem ação na derme reticular. São utilizados como
componentes ativos o TCA a 50% e o fenol (solução de Baker-Gordon),
entre outros. É indicado para os casos de lesões epidérmicas,
manchas, cicatrizes, discromias actínicas, rugas moderadas, queratoses,
melasmas e lentigos.2
DISCUSSÃO
Peeling superficial e médio
O peeling
superficial é geralmente epidérmico e não apresenta riscos de
complicações ao paciente. Pode ser utilizado em todos os tipos de
pele e em qualquer área do corpo. Utiliza-se também a solução de
Jessner, combinação de resorcina, ácido salicílico, ácido lático e
etanol. O CO2 sólido, denominado gelo seco, é geralmente
utilizado em casos de acne. O TCA, entre as numerosas substâncias
ativas, pode ser empregado nas formulações, em concentrações de 10 a
35%, desencadeando peelings de média profundidade.2
Os AHAs fazem parte de um grupo de substâncias utilizadas nessas categorias de peeling.
São compostos derivados do leite (ácido lático), frutas cítricas
(ácido maléico e cítrico), uva (ácido tartárico) e cana-de-açúcar
(ácido glicólico), mas também podem ser de origem sintética.
Diferenciam-se pelo tamanho da molécula, sendo o ácido glicólico
menor e, portanto, com maior poder de penetração na pele. São
eficientes no tratamento de rugas, desidratação, espessamento e
pigmentação irregular da pele.2,9
O
ácido glicólico é o mais utilizado em formulações cosméticas e,
pelo fato de sua molécula ser de tamanho pequeno, tem maior poder de
penetração em relação aos outros AHAs. Além da concentração
utilizada, é importante considerar o valor de pH da preparação,
podendo variar de dois a quatro, e quanto menor seu valor (mais
ácido) maior a ação esfoliante do peeling e seu poder
irritante na pele (o valor de pH 3,5 é o ideal para uma boa
esfoliação). Ao longo do tratamento é importante o uso de filtro
solar durante o dia, para maior proteção da pele.9
O peeling
médio é utilizado para remover queratoses actínicas, rugas,
discromias pigmentares ou para melhorar a aparência das cicatrizes. O
agente químico clássico utilizado para esse tipo de peeling
era o TCA, na concentração de 50%, mas apresentava o incoveniente de
causar problemas na pele, como o aparecimento de cicatrizes e
hipopigmentação cutânea. Por causa desse fato, passou-se a utilizar o
TCA em combinação com outras substâncias ativas, como o ácido
glicólico, CO2 ou a solução de Jessner (resorcinol, ácido
salicílico e ácido lático). Atua na epiderme e derme, e o mecanismo
de ação do TCA envolve a esfoliação e a destruição do estrato
córneo, ocorrendo posteriormente a renovação celular.2,9
Peeling Profundo
1. Peeling de fenol
1.1. Características do fenol
O fenol ou ácido carbólico (C6H5OH)
é derivado do coaltar. Com peso molecular de 94,11, caracteriza-se
como cristais em forma de agulhas, variando de incolor a rosado, com
odor característico. Torna-se líquido ao aquecimento, liberando um
vapor inflamável, e sua coloração escurece quando é exposto ao ar e à
luz. Seu ponto de fusão é de aproximadamente 39º C, e seu ponto de
ebulição, 182º C. O fenol produz a coagulação das proteínas da
pele. É considerado um agente químico que produz rejuvenescimento
facial intenso, quando utilizado corretamente.10,11,12
Clinicamente
o fenol produz efeitos bacteriostáticos em concentrações mínimas
de até 1% e, acima dessa concentração, possui ação bactericida. Nas
terminações nervosas da pele, age como anestésico local.12
Como
composto químico, o fenol é solúvel em óleos e gorduras, e pode
ser removido rapidamente da pele com glicerina, óleos vegetais ou
álcool etílico a 50%, no caso de entrar em contato acidentalmente.12
A formulação para peeling
mais conhecida que utiliza o fenol é a de Baker-Gordon (1962), em
que o fenol é diluido à concentração que varia de 45 a 55%.6,13,14
O óleo de cróton é um óleo fixo proveniente da semente da planta Croton tiglium.
Na fórmula, é componente que eleva a capacidade do fenol de coagular
a queratina da pele, pois atua como promotor de penetração cutânea
por elevar a vascularização do local. É considerado uma resina, e sua
bioatividade deve-se aos grupos hidroxilas livres (OH). É altamente
tóxico à pele, causando edema e eritema. É insolúvel em água e
altamente solúvel em álcool e benzeno (o fenol é um
monoidroxibenzeno).10
O
sabão líquido, devido à presença do tensoativo (detergente) como
veículo na formulação, reduz a tensão superficial da gordura presente
na pele, removendo-a em função de sua emulsificação, facilitando a
penetração do fenol na pele e promovendo um peeling mais homogêneo. Dessa forma, também atua como um promotor de penetração.10,12
Originalmente a Fórmula de Baker-Gordon utilizava o Septisolâ
(hexaclorofeno em álcool etílico). McCollough e Langsdon acreditavam
que as soluções aquosas de hexaclorofeno poderiam depositar um
resíduo oleoso na pele, retardando a penetração do fenol e diminuindo
a aderência da máscara de esparadrapo que é colocada posteriormente
ao peeling. Utilizava-se, portanto, o hexaclorofeno em álcool etílico (Septisolâ), pela provável ação queratolítica e por facilitar a penetração do fenol.10,12
A água é o veículo utilizado para alcançar a concentração desejada do fenol na formulação.15
Moy et al.16 mencionaram que a reação intensa e profunda do peeling
de Baker ocorria pela combinação dos componentes da fórmula, que
causariam elevação da penetração e irritabilidade do fenol. Na
ausência desses componentes na formulação ocorreriam reações
proporcionais à concentração do fenol e resultados menos intensos na
pele, quanto ao poder de esfoliação, em relação ao peeling de Baker.16
Quanto
à forma farmacêutica, a fórmula de Baker é uma suspensão, ou
seja, é formada por partículas finas de um componente sólido em
dispersão num meio líquido, devendo, portanto, ser agitada antes do
uso, a fim de garantir homogeneidade na aplicação e eficácia no
tratamento.17
O
fenol na concentração de 88% penetra a derme reticular superior e é
queratocoagulante, impedindo sua permeação em níveis mais
profundos. O fenol diluído na formulação atua como agente
queratolítico, rompendo as pontes de enxofre da queratina e penetrando
mais profundamente, sendo biotransformado pelo fígado e excretado
pelos rins. Quanto mais concentrado o fenol estiver na formulação,
maior a coagulação da queratina, menor sua penetração e menor sua
toxicidade.6,10
Quando
aplicado à pele, o fenol induz a uma queimadura química, que ao
longo do tempo resulta no rejuvenescimento da pele. A aplicação por
período de tempo maior ocasiona sua penetração na derme superior,
resultando na formação de uma nova camada de colágeno estratificado.
A regeneração epidérmica inicia-se 48 horas após a aplicação da
formulação e se completa no intervalo de sete a 10 dias.18
1.2. Usos
O peeling de fenol é recomendado nos seguintes casos:
• clareamento da pele
• rugas
• hiperpigmentação ou pigmentação heterogênea
• tratamento da acne
• cicatrizes
• lentigos actínicos
• queratoses solares e seborréicas
1.3. Técnica de aplicação
a)
Sedação: o fenol da solução Baker-Gordon tem efeito anestésico,
porém sua ação na derme reticular intermediária é muito dolorosa aos
pacientes. Portanto, pode-se utilizar sedação e posteriormente
analgésicos, sempre monitorando o paciente.
b)
Preparo prévio da pele: utiliza-se o éter, mas pode-se optar por uma
solução menos volátil, como o álcool etílico, mistura álcool-cetona
ou outros solventes orgânicos. O desengorduramento é importante
para haver penetração uniforme do fenol. O pêlo facial deve ser
removido para evitar o desconforto do paciente.18
c) Preparação da suspensão de fenol. Conforme descrito no decorrer do texto.
d) Aplicação da solução de fenol com algodão, gaze ou cotonete.
A
face é subdividida em seis áreas. A primeira região a ser aplicada é
a testa, seguindo-se pela bochecha direita, bochecha esquerda,
região perioral, região periorbital e nariz, ou nariz e queixo,
dependendo da opção do médico, mas sempre deve-se iniciar a aplicação
pela área maior. Deixa-se em repouso por um intervalo de 10 a 15
minutos antes da aplicação na próxima área. O fenol não afeta o
crescimento de pêlos e pode ser aplicado nas áreas com barba,
supercílios e couro cabeludo.15,18
A
fricção muito vigorosa deve ser evitada, pois pode produzir
penetração muito rápida do fenol e, conseqüentemente, maior risco de
intoxicação.19
e)
Colocação da máscara de esparadrapo ou pomada de vaselina que será
removida após 48 horas. Outra opção seria deixar a face em repouso
sem uso de máscara. A oclusão com pomada de vaselina não produz a
mesma profundidade de penetração que com o uso da máscara adesiva de
esparadrapo, e, em certos pontos, o bloco de adesivo sai quase
espontaneamente entre 48 e 72 horas depois do peeling, e não
há necessidade de anestesia, mas apenas da utilização de um
analgésico para remover os adesivos da pele. Bolsas de gelo sobre a
máscara ajudam a aliviar a dor existente. O edema, a exsudação e as
crostas são intensas, mas a pele pode permanecer sem curativo,
podendo-se utilizar apenas uma pomada vaselinada.12
O
uso da máscara de esparadrapo impermeável com óxido de zinco é o
sistema mais oclusivo, elevando a penetração do fenol, pois diminui a
evaporação da água da formulação.18
Após
a remoção da máscara do paciente a pele é tratada com iodeto de
timol (ou outro antisséptico) para ajudar a cicatrização das feridas.
Aos pacientes com dor após o peeling, podem ser recomendados
analgésicos; antibióticos para evitar infecções e um creme ou pomada
vaselinada para hidratar a pele. O ideal é aplicar uma pomada
vaselinada associada a algum antibiótico, como as várias opções
específicas disponíveis no mercado.12,15
De acordo com cada paciente, depois da segunda semana do pós-peeling, pode-se usar maquilagem hipoalergênica e, no final da sexta semana, um bloqueador solar.15 (Figuras 1 à 6).
1.4. Toxicidade e Precauções
A formulação de Baker-Gordon utilizada no peeling
pode causar hipopigmentação cutânea permanente em alguns indivíduos,
bem como levar à absorção do fenol, resultando em arritmias
cardíacas e danos renais.7
O
fenol é tóxico para todas as células, penetra e permeia a pele,
sendo absorvido e excretado pela urina. De 20 a 25% da quantidade
absorvida é conjugada pelo fígado a ácido glucurônico e ácido
sulfúrico, e depois excretada. Concentrações elevadas no sangue podem
ter efeito tóxico no miocárdio, provocando taquicardia, contrações
ventriculares prematuras, fibrilação atrial, fibrilação ventricular e
dissociação eletromecânica. De 70 a 80% do fenol absorvido é
excretado na urina no intervalo de 15 a 20 minutos após sua
aplicação. Por isso, ao utilizar o peeling de fenol, a face é
dividida em pelo menos cinco regiões. Assim, aplica-se o produto em
cada região com intervalo de tempo de 15 minutos, de modo que a
concentração absorvida seja eliminada pela urina, sem causar
problemas cardíacos.15,20
Para
elevar a excreção do fenol e minimizar complicações sistêmicas,
os pacientes são hidratados com fluídos endovenosos e acompanhados
com monitorização cardíaca.20
Como precauções para o emprego do peeling
de fenol, devem ser evitados pacientes que registrem: existência de
doença cardíaca, renal e hepática; aparecimento de herpes; exposição
contínua aos raios UV; uso recente de isotretinoína; instabilidade
psicológica; predisposição a quelóides e peles de tipo IV a VI, de
acordo com a classificação de Fitzpatrick ou a de Glogau (inclui o
tipo de rugas).2,13
O
paciente ideal para esse tipo de peeling deve ter pele clara, fina e
ressecada, ou seja, segundo Fitzpatrick, indivíduos com peles do
tipo I ou II e com rugas finas. O homem tem a pele mais grossa, o que
reduz a ação do fenol, resultando em menor eficácia do tratamento,
em comparacão com a mulher.13,18
1.5. Complicações
a)
Aparecimento de alterações da pigmentação que podem ocorrer devido
ao processo inflamatório. A hipopigmentação pode ocorrer pela
toxicidade do fenol ao melanócito, mas é rara. A perda de pigmentação
da pele varia de acordo com o paciente e seu tipo de pele.12
b) Aparecimento de ectrópio, podendo ocorrer contração da pálpebra inferior.
c) Aparecimento de infecção, principalmente por microorganismos, como Staphylococcus sp, Streptococcus sp e Pseudomonas aeruginosa.21
d)
Aparecimento de eritema prolongado que pode persistir durante
período que varia de dois a quatro meses após a realização do peeling profundo. Pode ser tratado com creme à base de hidrocortisona a 2,5%.21
e) Aparecimento de cicatriz mais profunda no pós-peeling, podendo ser permanente, sendo mais comum em regiões como lábios, pálpebras e mandíbula.21
f) Aparecimento de pequenos cistos brancos, ou milia, devido à rápida reepitelização da pele.21
CONCLUSÃO
O peeling
de fenol resulta em rejuvenescimento facial intenso, devido à ação
do fármaco veiculado na fórmula que penetra e permeia profundamente
a pele, promovendo um dano mais profundo seguido de um processo de
regeneração com características peculiares e de longa duração. A
fórmula de Baker-Gordon possui componentes que intensificam a
atividade do fenol na pele atuando como promotores de permeação. Na
ausência desses componentes, o peeling diminui sua eficácia em promover uma intensa regeneração celular.
Apesar das vantagens do peeling
de fenol, ele deve ser utilizado de maneira segura, criteriosa e com
acompanhamento médico devido à toxicidade do componente ativo e às
possíveis complicações no pós-peeling.
Com a utilização adequada por parte do médico, os benefícios do peeling de fenol serão sentidos e apreciados pelo paciente, sendo um método eficaz no combate ao envelhecimento cutâneo.
An. Bras. Dermatol. vol.79 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2004